مستشارك النظامي

* هل يحصل المشترك في نظام التأمينات الاجتماعية والعاجز على أية حقوق أخرى إضافية إلى جانب العائدة المستحقة؟
- يضاف إلى مبلغ عائدة العجز المستديم إعانة بنسبة (50%) من قيمة العائدة، إذا كان المصاب يحتاج لمساعدة غيره بشكل دائم للقيام بأعباء حياته اليومية، على الا تتجاوز قيمة الإعانة مبلغ (3500) ريال شهريا كحد أقصى. وتحدد اللجنة الطبية المختصة مدى الحاجة لهذه المساعدة ومدى الحاجة لاستمرارها.
- تستحق الإعانة المشار إليها في الفقرة السابقة من أول يوم استحقت فيه عائدة العجز، ما لم يتقرر استحقاقها في تاريخ لاحق، فإنها تستحق في هذه الحالة من أول الشهر التالي للشهر الذي قررت فيه اللجنة الطبية استحقاقها.
- يوقف صرف الإعانة المشار إليها في الفقرة السابقة في أي من الحالتين الاتيتين:
آ - إذا أوقف صرف عائدة العجز، ويبدأ الايقاف في هذه الحالة اعتبارا من تاريخ ايقاف صرف العائدة.
ب - إذا قررت اللجنة الطبية انتهاء حاجة العاجز إلى مساعدة غير الدائمة ويبدأ الايقاف في هذه الحالة اعتبارا من أول الشهر التالي للشهر الذي تقرر فيه اللجنة زوال سبب الاستحقاق.
- في حالة اعتراض المؤسسة على تقرير الإعانة، يستمر صرفها إلى ان تصدر اللجنة الطبية الاستئنافية قرارها وتبلغه للمكتب المختص، ولا يسترد ما سبق صرفه إذا قررت اللجنة إلغاء الإعانة.
في حالة اعتراض صاحب العائدة على قرار اللجنة الطبية الابتدائية يرفض الإعانة أو إيقافها، وصدر قرار اللجنة الطبية الاستئنافية باستحقاق الإعانة، أو استمرار صرفها فتصرف الإعانة بأثر رجعي من تاريخ استحقاقها ان لم تكن قد صرفت فعلا.
- تصبح الإعانة نهائية إذا استمرت الحاجة لمساعدة الغير قائمة حتى مرور عشر سنوات من تاريخ استحقاق العائدة.
* ماهو الوضع النظامي للمشترك في نظام التأمينات الاجتماعية صاحب العائدة الذي قد يترتب على إعادة الفحص الطبي تعديل نسبة العجز لديه؟
- المشترك العاجز صاحب العائدة يخضع لفحوص طبية خلال السنوات الخمس التالية على تاريخ تخصيص العائدة، ولمدة عشر سنوات بالنسبة للمعونة، وقد يترتب على اعادة الفحص زيادة نسبة العجز أو تخفيضها، ولذلك فإنه يتعين مراعاة الآتي:
1- إذا ترتب على إعادة الفحص تعديل نسبة العجز، مع بقاء المصاب مستحقا لعائدة، تعدل قيمة العائدة حسب نسبة العجز الجديدة، اعتبارا من أول الشهر التالي للشهر الذي صدر فيه قرار اللجنة الطبية بتعديل نسبة العجز، غير انه إذا كان مقتضى تعديل نسبة العجز خفض قيمة العائدة، وجرى الاعتراض على قرار اللجنة الطبية الصادر بهذا الخصوص ، فلا يطبق القرار إلا بعد ان يصبح نهائياً ويتم خفض العائدة بناء على ذلك اعتبارا من أول الشهر التالي لصدور قرار اللجنة الطبية الاستئنافية.
2- إذا ترتب على إعادة الفحص ان خفضت نسبة العجز عن (50%) يوقف صرف العائدة، ويقدر له تعويض مقطوع حسب النسبة الجديدة للعجز.
3- تحسب كل من العائدة والتعويض المقطوع المعدلين نتيجة لتعديل نسبة العجز، على أساس متوسط الأجر الشهري الذي احتسبت على أساسه العائدة التي كانت مستحقة قبل تعديل نسبة العجز.
4- إذا ترتب على إعادة الفحص ثبوت شفاء المصاب توقف العائدة اعتبارا من أول الشهر التالي لصدور قرار اللجنة الطبية.
* متى تستحق عائدات أفراد عائلة المشترك في نظام التأمينات الاجتماعية:
- تستحق عائدات افراد عائلة المشترك في الحالات الآتية:
آ - إذا توفي المشترك نتيجة إصابة عمل.
ب - إذا توفي صاحب عائدة عجز مستديم كلي أو جزئي.
ج - إذا كانت شروط استحقاق المصاب لعائدة عجز مستديم كلي أو جزئي قد توفرت قبل وفاته مهما كان سبب الوفاة.
د - إذا توفي المصاب قبل استقرار حالته نتيجة إصابة عمل.
هـ - إذا توفي المصاب نتيجة انتكاسة إصابة عمل أو مضاعفاتها.
* ماهو وضع العائدة المستحقة للمستفيد في نظام التأمينات الاجتماعية في حالة اعتراضه أو اعتراض المؤسسة على قرار اللجنة الطبية الابتدائية؟
- في حالة الاعتراض على تقدير العجز الذي تكون نسبته (50%) فأكثر يتم صرف عائدة العجز المستديم وفقا لقرار اللجنة الطبية الابتدائية إلى ان تصدر اللجنة الاستئنافية قرارها وتبلغه للمكتب المختص، وإذا كان قرار اللجنة الطبية الاستئنافية من شأنه زيادة مبلغ العائدة فتصرف الزيادة بأثر رجعي من تاريخ استحقاق العائدة، أما إذا قررت اللجنة خفض العائدة، فيتم الخفض اعتبارا من أول الشهر التالي لتاريخ صدور قرار اللجنة دون اثر رجعي.
2- لايصرف التعويض المقطوع المستحق الا بعد ان يصبح قرار اللجنة الطبية الابتدائية نهائيا بفوات المدة المحددة للاعتراض، ويعتبر تسلم المستحق للتعويض المقطوع منهيا لحقه في الاعتراض، أما إذا تم الاعتراض خلال المدة المحددة فلا يصرف التعويض الا بعد صدور قرار اللجنة الطبية الاستئنافية.
* متى ينتهي حق أفراد العائلة في العائدة في نظام التأمينات الاجتماعية؟
- ينتهي حق المشترك، أو أفراد العائلة في العائدة في أي من التواريخ الآتية حسب الحال:
1- بنهاية اليوم الأخير من الشهر الذي قررت فيه اللجنة الطبية المختصة انتهاء حالة العجز.
2- بنهاية اليوم الأخير من الشهر الذي حدثت فيه وفاة المستحق.
3- بنهاية اليوم الأخير من الشهر الذي حدثت فيه أي من الوقائع الأخرى الموجبة لانهاء الحق في العائدة.