كان انتشار مرض الحمى الروماتزمية في الماضي كبيراً جداً نتيجة لعدم اكتشاف المضادات الحيوية المختلفة في بعض الدول. وأدى اكتشاف البنسلين لعلاج احتقان الحلق إلى نقصان انتشار المرض أو تطوره بالنسبة للحالات التي أصيبت مسبقاً. وعادةً ما يظهر هذا المرض بالأعمار من بين 5-15 سنة وتكون أعلى نسبة ارتفاع في الإصابات في سن 8 سنوات، وما زالت الدول النامية في طور التحدي مع هذا المرض حيث ان الإصابة بالتهاب واحتقان الحلق غالباً ما يؤدي إلى زيادة احتماليات التأثير المباشر على عضلة القلب. وفي الثمانينيات تم السيطرة على المرض بالنسبة لبعض الدول التي تعتبر قليلة الاحتمالية للإصابة بالمرض. وللدخول في تفاصيل هذا المرض استضفنا الدكتورة حنان السماق استشارية أمراض القلب عند الأطفال في مركز الدكتور سليمان الحبيب الطبي وكان لنا هذا اللقاء.
***
التهاب مؤقت بعضلة القلب
* د.حنان.. ما هو مرض الحمى الروماتزمية؟ وما أسبابه؟
- الحمى الروماتيزمية مرض يحدث نتيجة التهاب بالبكتريا العنقودية ويسبب تأثير مستديم على القلب ويمثل نفسه بالتهاب مفصلي مؤقت، التهاب مؤقت بعضلة القلب أو بحركات لا إرادية تدعى (كوريا Chorea) بالإضافة إلى طفح جلدي أو عقد تحت جلدية. ويكون المرض نتيجة رد مناعي غير طبيعي لبعض الأشخاص المؤهلين وراثيا حيث يهاجم الجهاز المناعي أنسجة الجسم المختلفة وليس فقط البكتريا العنقودية. وقد يسبق المرض التهابا بالجهاز التنفسي غير ظاهر الأعراض. والعلاقة الفريدة بين الالتهاب واكتشاف المرض هي الأساس في العلاج والوقاية. حيث ممكن للبكتيريا العنقودية أن تنتشر بين معظم الناس ولكن القليل منها فقط هو الذي يتطور إلى المرض. وغالباً ما يكون المرض أشد خطراً على المرضى التي ظهر عليهم الأعراض سابقاً خلال 3 سنوات. ولا يعتبر المرض وراثيا، على أساس أنه لا ينتشر مباشرة من الآباء إلى الأبناء، بالرغم من أن العامل الجيني قد يتدخل في احتمالية ظهور المرض.
***
رد مناعي غير طبيعي
* إذاً ما سبب الإصابة بالحمى الروماتزمية، وكيف يمكن الوقاية منها؟
- العوامل البيئية مع تواجد البكتريا العنقودية هي أهم الأسباب لظهور المرض وتطوره ولكن بالممارسة من الصعب التكهن متى سيصاب به. المرض يحدث نتيجة لرد مناعي غير طبيعي ضد البكتريا العنقودية ينتج عنه حدوث نفس التفاعل ضد أنسجة الجسم المختلفة وتعتمد شدة رد الفعل المناعي على نوع البكتريا التي تهاجم الجسم. احتمالية الإصابة بالمرض تكون عند الأشخاص المؤهلين مناعياً كما أن الزحام من العوامل الهامة حيث يساعد على انتشار المرض ويعتمد منع الإصابة بالمرض على التشخيص المبكر والعلاج بالمضادات الحيوية المناسبة لكل حالات التهاب الحلق بالبكتريا العنقودية وتكون مدة العلاج لا تقل عن عشرة أيام كاملة. الحمى الروماتيزمية نفسها غير معدية ولكن المعدي هو التهاب الحلق بالبكتريا العنقودية حيث. تنتشر هذه البكتريا من شخص إلى آخر وذلك مصحوب بالزحام بالمدارس والبيوت والمناطق العسكرية.
***
التهاب صديدي باللوزتين
* ما هي الأعراض الرئيسية لمرض الحمى الروماتزمية؟
- الحمى الروماتيزمية عادة تظهر بأعراض مجتمعة قد تختلف في كل مريض وهي تتبع حالات التهاب الحلق واللوزتين التي لم تعالج أو لم تعالج بطريقة صحيحة أي بإعطاء المضاد لمدة كافية. وأعراض التهاب الحلق واللوزتين تتمثل في حرارة, آلام في الحلق، صداع، احتقان في الحلق والتهاب صديدي باللوزتين مع تضخم مؤلم للغدد الليمفاوية بالرقبة وهذه الأعراض قد تكون بصورة بسيطة جداً أو غير ظاهرة في الأطفال في سن المدرسة أو البلوغ. بعد فترة من المرض غير ظاهر الأعراض قد يصاحب الطفل حرارة وأعراض رئيسية للمرض وهي التهاب بالمفاصل: وغالباً ما تكون التهابات مفاصل متنقلة ممكن أن تصيب أكثر من مفصل (الركبة - الكوع - الكاحل - أو الكتفين) والالتهاب يتنقل عادة من مفصل إلى آخر، ولكن التهاب اليد والعمود الفقري قليلة الاحتمال. وآلام المفاصل قد يكون شديدا مع عدم تورم ملحوظ بالمفصل وغالباً يختفي الألم مع الإسبرين أو مضادات الالتهاب غير الكورتيزينية.
التهاب عضلة القلب: وتعني التهاب بالقلب وهذه هي أخطر الأعراض، وزيادة ضربات القلب مع النوم أو الراحة ممكن أن يشد انتباه الطبيب ليشخص الحمى الروماتيزمية بعد تأثيرها على القلب خاصة عند ظهور لغط غير طبيعي عند فحص القلب. وهو يتدرج من لغط بسيط إلى لغط واضح وهذا دليل على التهاب بصمامات القلب وهذا يسمى التهاب داخلي بالقلب. ولو كان الالتهاب على غشاء القلب يسمى التهاب بالغشاء الخارجي للقلب. وقد تتجمع بعض السوائل حول القلب وهي لا تعطي أي أعراض وتختفي دون علاج. في الحالات الشديدة لالتهاب عضلة القلب فإن ضخ الدم عن طريق القلب يكون ضعيفاً وهذا قد يتمثل في ألم بالصدر، سعال، زيادة ضربات القلب والتنفس. وفي هذه الحالة لا بد من تحويل الحالة إلى أخصائي القلب للفحص.
كوريا Chorea): وهي تأتي من الكلمة اليونانية بمعنى الرقص وهي عبارة عن حركات لا إرادية نتيجة لالتهاب جزء من المخ الذي يسيطر على الانتظام الحركي بالجسم. وتلاحظ في حوالي 10-30% من المرض وبعكس التهاب المفاصل والقلب فإن الكوريا تظهر متأخرة مع المرض. غالباً من 1-6 شهور بعد التهاب الحلق. وأول أعراضها ضعف الكتابة، صعوبة في ارتداء الملابس، صعوبة في المشي وتناول الطعام نتيجة للحركات العشوائية اللاإرادية ممكن أن تتوقف هذه الحركات لفترة محدودة من بعض الأوقات أو أثناء النوم، وممكن أن تتزايد مع الإرهاق أو الضغط العصبي والنفسي. وقد تؤثر على النشاط الدراسي الأكاديمي نتيجة قلة التركيز. وإذا كانت هادئة قد تعتبر اضطرابا نفسيا.
هذا المرض لا يتزايد ويختفي 2-6 شهور مع الدعم العلاجي والمتابعة.
وأقل أعراض الحمى الروماتيزمية هي الأعراض الجلدية. بقع الجلد ذات الحرف: Erythema marginatum وهي طفح مؤقت على الجذع مع بقع فاتحة المركز وحمراء الحروف مثل منظر الثعبان.
العقد تحت الجلدية: وهي عبارة عن عقد غير مؤلمة، متحركة مغطاة بجلد طبيعي وغالباً تكون فوق المفاصل. تظهر العلامات الجلدية في 5% وممكن أن تبحث عنها لأنها قد تكون غير ظاهرة بوضوح ومؤقتة الظهور وهناك أعراض أخرى قد تلاحظ عن طريق الأهل أولاً مثل الحرارة، سهولة الإجهاد، تعب وظيفي، فقدان الشهية، بهتان في اللون، أوجاع بالبطن مع بعض النزيف الأنفي وهذه ممكن تظهر كأول أعراض للمرض.
***
التهاب القلب
* هل يظهر المرض بنفس الصورة على كل مريض؟
- أهم الأعراض هي ظهور لغط على القلب عند الأطفال أو البالغين مع التهاب بالمفاصل وارتفاع في درجة الحرارة. والأطفال الصغار قد يظهر عليهم التهاب القلب ولكن آلام المفاصل تكون أقل شدة عند الشكوى.
وقد تظهر الكوريا مفردة أو مع التهاب القلب، ولكن بنظرة فاحصة التهاب القلب يكون مصاحباً لكل الحالات. وطبيعة المرض مختلفة من حالة لأخرى بغض النظر عن العلاج الموصوف. الحمى الروماتيزمية هي مرض أطفال المدارس والشباب الصغير حتى سن 25 سنة وتعتبر نادرة الحدوث قبل سن 3 سنوات وحوالي 80% من الحالات بين 5-19 سنة ولكن ممكن التطور في الحالة مع السن إذا لم يتم استخدام المضادات الحيوية الصحيحة في أوقاتها المفروضة.
***
العلامات الإكلينيكية
* كيف يتم التشخيص؟
- التحليل الدقيق لكل الأعراض السابقة هي أهم الطرق للتشخيص حيث انه لا يوجد اختبار معين أو عرض معين للتشخيص. العلامات الإكلينيكية والتي أطلق عليها اسم علامات جونز هي الأساس في التشخيص.
وفي جميع أنحاء العالم يتحدى أخصائيون الروماتيزم للأطفال المرض في كل مظاهره وحالة الطفل التي يتبين تواجد حمى روماتيزمية له يتم وضعه في برنامج متابعة شديدة مع الطبيب ولابد له أن يتتبع نفس العلامات الإكلينيكية السابقة. وتحويل الطفل إلى طبيب القلب مهم في حالات التهابات القلب.
***
البكتيريا العنقودية والحمى الروماتيزمية للقلب
* ما هي الأمراض المشابهة للحمى الروماتيزمية؟
- هناك مرض يسمى التهابات المفاصل التفاعلي والذي قد يظهر بعد الالتهاب بالبكتريا العنقودية وهي تعني التهابات مفصلية فقط بعد التهاب البكتريا العنقودية وهذه في حد ذاتها تكون جزءاً فقط من أعراض الحمى الروماتزمية.
* ما هي الفحوص المهمة في هذه الحالة؟
- بعض التحاليل مهمة للتشخيص والمتابعة. مثل تحاليل الدم تكون معضدة للتشخيص في حالات ظهور المرض. وكباقي أمراض الروماتيزم أعراض الالتهابات العامة ترى في معظم الأعراض ما عدا إذا كانت الكوريا هي العرض الوحيد الظاهر ويعتبر وجود التهاب حلقي بالبكتريا العنقودية سابقاً مهم جداً للتشخيص.
عمل مسح من الحلق للبكتريا العنقودية غير مجد في التشخيص حيث ان معظم البكتريا العنقودية تختفي من الحلق عند بداية ظهور المرض (الحمى الروماتيزمية (لكن هناك بعض الاختبارات عن طريق الدم تكشف وجود الأجسام المضادة للبكتريا العنقودية. حتى لو كان المريض لا يتذكر حدوث الالتهاب. ومع ارتفاع نسبة هذه الأجسام المضادة المكتشفة عن طريق تحليل الدم 2-4 أسابيع بعد احتمالية الالتهاب توضح وجود التهاب حديث.
مع ملاحظة أن هذه التحاليل تكون سلبية إذا كان العرض الوحيد الظاهر هو الكوريا. مما يجعل التشخيص بصعوبة. ولكن يجب التوضيح ان وجود البكتريا العنقودية بالدم لا تعني تشخيصا لحمى روماتيزمية ولكنها تعني أن الالتهاب حفز الجهاز المناعي لإصدار بعض المضادات للبكتريا فقط.
***
تضخم القلب يؤكد الإصابة بمرض
* كيف نكتشف التهاب القلب؟
- وجود لغط جديد نتيجة لالتهاب بالقلب هو أهم علامات التهاب القلب ويكتشف أثناء فحص القلب الإكلينيكي. رسم القلب الكهربائي والذي يسجل التغييرات الكهربائية بالقلب مسجلة على ورق مهم لاكتشاف درجة التأثير الحادث على القلب وكذلك بالنسبة لأشعة الصدر والقلب لإظهار مدى تضخم القلب.
الموجات الصوتية للقلب هي الاختبار الحساس لالتهاب القلب ولكن لا يمكن لها التشخيص في غياب الأعراض المرضية.
كل الخطوات غير مؤلمة بالنسبة للطفل ولكن المشكلة الوحيدة أن الطفل لابد أن ينتظر في هدوء حتى يتم عمل الفحوص.
***
الوقاية المستقبلية
* هل من الممكن العلاج والشفاء من هذا المرض؟
- هذه الحالة هي من المشكلات الصحية الهامة في بعض مناطق العالم والتي من الممكن الوقاية منها ومنعها.
علاج التهاب الحلق الناتج عن البكتريا العنقودية مبكراً يمنع هذا المرض.
هناك أبحاث تجرى لاستخراج تطعيم للحماية من التهابات البكتريا العنقودية مع عدم حدوث على هذا التفاعل غير الطبيعي الواقع في حالات الحمى الروماتيزمية. وقد يكون هذا هو الوقاية المستقبلية.
***
بعض الحالات تحتاج لأسابيع والبعض يحتاج لعدة أشهر
* د.حنان.. وما هو العلاج؟
- جرعة كاملة من المضادات الحيوية المناسبة ولفترة معلومة في بداية ظهور التهاب الحلق الناتج عن البكتريا العنقودية وبعد التأكد من التشخيص، حيث ان البكتريا العنقودية ممكن أن تظل موجودة باللوزتين وتحفز الجهاز المناعي للجسم.
جرعة واحدة من البنسلين طويل المفعول مليون ومائتا ألف وحدة يمكن لها أن تمحو البكتريا العنقودية وتعطى مناعة لفترة 3-4 أسابيع.
بالنسبة لمريض الحمى الروماتيزمية، استخدام البنسلين طويل المفعول كل 3 أسابيع إجباري لمنع انتشار آخر للمرض. الساليسلات أو بعض الأدوية المضادة للالتهابات غير كورتيزونية مهمة لعلاج حالات التهابات المفاصل لمدة 6-8 أسابيع أو حتى تختفي تماماً. في حالات التهابات القلب الراحة التامة - وجرعة عالية من الكورتيزون بالفم Prednisone لمدة 2-3 أسابيع مع السحب التدريجي للجرعة. بالنسبة للكوريا: الآباء لابد لهم من المساعدة للعناية الشخصية والأمور المدرسية، العلاج الدوائي للسيطرة على الكوريا هو هالوبيردول أو فالبرويك أسيد ويكون تحت متابعة طبية جيدة لمنع الآثار الجانبية، والتي تتمثل في النوم العميق وهذا يسهل التحكم فيه عن طريق تعديل الجرعة وفي معظم الحالات قد لا تختفي الكوريا لعدة شهور بالرغم من العلاج.
***
مضادات حيوية
* كم من الوقت تستغرق الوقاية؟
- طبيعة المرض في الماضي أوضحت أن معدل ظهور أعراض المرض مرة أخرى أعلى في خلال 3-5 سنوات من الإصابة الأولى واحتمالية الإصابة بالتهاب القلب في المرة الثانية أعلى بكثير. خاصةً إذا ترافقت الهجمة الأولى بإصابة في القلب. ولهذا السبب فإن الوقاية من الالتهاب البكتيري العنقودي ينصح بها لكل المرضى الذين يعانون من الحمى الروماتيزمية حتى إذا كانت بصورة متوسطة لأن احتمالية ظهور الأعراض مرة أخرى واردة. كل الأطباء أجمعوا أن العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية لابد وأن يستمر لمدة 5 سنوات أو حتى يصل عمر الطفل 18 سنة إذا كان لا يعاني من التهاب بالقلب ولكن مع حالات التهاب القلب ينصح بالعلاج حتى سن 40 سنة. يجب الوقاية من الالتهاب البكتيري بجدار القلب الداخلي لكل الحالات التي معها تأثير على صمامات القلب في حالة أي عمل في عيادات الأسنان أو أي جراحة وذلك باستخدام المضادات الحيوية حيث ان البكتريا ممكن أن تتحرك من مكان إلى آخر وبالأخص من الفم لتحدث التهاب بصمامات القلب.
***
المتابعة بانتظام
* ما هي أنواع المتابعة المطلوبة؟
- المتابعة بانتظام وإجراء الأبحاث بصفة دورية وبالأخص في أثناء ظهور الأعراض ولا بد أن تكون على فترات متقاربة في حالات التهابات القلب أو الكوريا.
بعد ذلك لابد من عمل جدول زمني للعلاج الوقائي والمتابعة لفترات طويلة للبحث عن آثار جانبية طويلة المدى على القلب بعد فترة طويلة. وتنتهي الأعراض المرضية بنفسها ولكن الخوف من نكسات أخرى يكون أعلى في خلال الخمس سنوات بعد ظهور المرض.
بالإضافة إلى أن استكمال العلاج الوقائي لازم، لتقليل احتمالية نكسات أخرى جديدة.
***
لا يتم التدخل بالعمليات الجراحية إلا في الحالات التالية
* ما هو التأثير المرضي على المدى الطويل؟
- النكسات تكون غير متوقعة بالنسبة للوقت والشدة. حدوث التهاب بالقلب في أول المرض هو أعلى معدلات الدمار بالرغم من أن الالتئام الكامل قد يحدث في بعض الحالات. ولكن مع حالات التأثير الشديد على القلب قد تحتاج عمليات جراحية لإحلال صمامات القلب. ومن الممكن حدوث الشفاء الكامل إلا إذا كان التهاب القلب قد أدى إلى تدمير كامل للصمامات.
* كيف تكون الحياة اليومية؟
- بالنسبة لحالات التهابات القلب والكوريا تلعب الأسرة دوراً كبيراً في دعمها أثناء ظهور الأعراض. فبالنسبة لحالات التهابات المفاصل غالباً تتحسن مع العلاج بالأسبرين والعلاجات الأخرى. وإذا لم يكن هناك أي تأثير على القلب عند المتابعة المستمرة للكشف الإكلينيكي مع تحسن الأعراض الأخرى لا توجد أي نصائح بالنسبة للحياة اليومية أو الدراسية أو الرياضية أو أي تطعيمات. فالأعراض الأساسية ثابتة والمهم هو المحافظة على الالتزام بالعلاج الوقائي الطويل ولابد من وجود طريقة في بعض الأوقات للسيطرة على الشباب في مرحلة البلوغ إذا تم رفض استكمال الوقاية العلاجية. وممكن إقحام مراكز الصحة الأولية في الأمر إن لزم ذلك.
|
"الطبية"